1. Persönliche Angaben:

Vorname

Name

Straße/Hausnummer

PLZ, Ort

Telefon

Mobiltelefon

Telefax

E-Mail Adresse

Geburtsname

Geburtsdatum (Mindestalter 13 Jahre/Jugendarbeitsschutzgesetz)
Geburtsort

Geschlecht
männlichweiblich
Familienstand
ledigverheiratet
Staatsangehörigkeit (Sind Sie nicht deutscher Staatsbürger, stammen jedoch aus einem der EU zugehörigen Staat, sind keine besonderen Genehmigungen erforderlich. Für Staatsbürger aus Staaten außerhalb der EU wird eine Aufenthaltserlaubnis oder eine Niederlassungserlaubnis benötigt.)

Weitere Bemerkungen

SEPA-Bankdaten
Bankinstitut

IBAN

BIC

Kontoinhaber

Steuer-/Sozialversicherungsangaben:

Renten/Sozialversicherungsnummer

Steueridentifikationsnummer

Lohnsteuerklasse

Fügen Sie bitte folgende Dokumentkopien an:
Sozialversicherungsausweis
Steueridentifikationsnummernachweis

2. Angaben zur gesetzlichen Krankenversicherung:

Ich bin in einer gesetzlichen Krankenversicherung versichert
Nein, privat versichert bei ... (Nachweis für private Versicherung zwingend einreichen!)Ja, bei ...Familienversichert bei ...

3. Status bei Beginn der Beschäftigung:

Schüler/inStudent/inSchulentlassene/rAuszubildende/rStudienbewerber/inWehr-/ZivildienstleistenderAngestellte/rSelbstständige/rArbeitslose/r ALG 1Arbeitslose/r ALG 2Arbeitnehmer/in in ElternzeitArbeitnehmer/in im unbezahlten UrlaubRentner/inPensionär/inAltersrenteVorruhestandBetriebsrenteHausfrau/HausmannWitwe/r-RenteWaisenrenteBeamte/r
Sonstige:

3. Status bei Beginn der Beschäftigung:

Es besteht/bestanden im laufenden Kalenderjahr ein oder mehrere Beschäftigungsverhältnis(se) bei einem/mehreren Arbeitgeber(n):
neinja, ich übe/übte in diesem Kalenderjahr folgende Beschäftigung(en) aus

Beschäftigungsdaten:

Beschäftigt von bis

Arbeitgeber

Adresse des Arbeitgebers

Beschäftigungsverhältnis 1:
Minijob geringfügig entlohntMinijob kurzfristig entlohntnicht geringfügig entlohnt
Anzahl der Tage in Beschäftigungsverhältnis (nur bei Minijob)

Beschäftigt von bis

Arbeitgeber

Adresse des Arbeitgebers

Beschäftigungsverhältnis 2:
Minijob geringfügig entlohntMinijob kurzfristig entlohntnicht geringfügig entlohnt
Anzahl der Tage in Beschäftigungsverhältnis (nur bei Minijob)

Beschäftigt von bis

Arbeitgeber

Adresse des Arbeitgebers

Beschäftigungsverhältnis 3:
Minijob geringfügig entlohntMinijob kurzfristig entlohntnicht geringfügig entlohnt
Anzahl der Tage in Beschäftigungsverhältnis (nur bei Minijob)

Bei Addition der Bruttoarbeitsentgelte aus der/den bereits ausgeübten, geringfügig entlohnten Beschäftigung(en) und der von diesem Fragebogen betroffenen, geringfügig entlohnten Beschäftigungen ergibt sich ein Betrag, der regelmäßig 450 Euro im Monat übersteigt.

janein

Anmerkung: Eine kurzfristige - für den Arbeitnehmer sozialabgabefreie, jedoch steuerpflichtige - Beschäftigung liegt vor, wenn die Beschäftigung innerhalb eines Jahres auf max. 70 Arbeitstage nach ihrer Eigenart begrenzt oder im Voraus vertraglich begrenzt ist und nicht berufsmäßig ausgeübt wird.

Die REGIO PRESSEVERTRIEB GmbH ist zur sozialversicherungsrechtlichen Einordnung des Arbeitnehmers verpflichtet. Der Arbeitnehmer muss REGIO PRESSEVERTRIEB GmbH die dazu erforderlichen Angaben machen und die entsprechenden Unterlagen vorlegen (§28 o SGB IV). Erteilt der Arbeitnehmer diese Auskünfte nicht, nicht richtig oder nicht rechtzeitig oder legt er die entsprechenden Unterlagen nicht, nicht vollständig oder nicht rechtzeitig vor, begeht er eine bußgeldbewehrte Ordnungswidrigkeit (§111 Abs. 1 Nr. 4 SGB IV.) Der Personalfragebogen ist dem jeweiligen Arbeitgeber auszuhändigen. Sollte die REGIO PRESSEVERTRIEB GmbH aufgrund falscher Angaben Sozialversicherungsbeiträge entrichten müssen, fordert sie diese vom Zusteller zurück.

Ich versichere hiermit, dass die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen. Ich verpflichte mich, meinem Arbeitgeber alle Änderungen unverzüglich mitzuteilen.

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